ASM başvurusu

Formu doldurun; e-posta adresinize gelen bağlantıyla başvurunuzu onaylayın. Başvurunuz incelendikten sonra yönetici hesabınız oluşturulur.

Aile Sağlığı Merkezi bilgileri

Merkezin adı, adresi ve iletişim bilgileri

ASM adı *

“Aile Sağlığı Merkezi” ifadesini yazmanıza gerek yok.

İl *

İlçe *

Mahalle

Telefon *

Açık adres *

Faks

Merkez e-postası *

Yönetici hesabını açacak kişinin bilgileri

Başvuruyu yapan kişi, onay sonrasında Aile Sağlığı Merkezinin ilk yöneticisi olarak tanımlanır.

Ad *

Soyad *

TC kimlik no *

Yalnızca kimlik doğrulama amacıyla kullanılır, sitede gösterilmez.

Doğum yılı *

Görev *

Cep telefonu *

E-posta *

Onay bağlantısı bu adrese gönderilecektir.

Koşulları ve KVKK metnini onaylayın

Başvuru ve kullanım koşullarını okudum, kabul ediyorum. * KVKK aydınlatma metnini okudum; kişisel verilerimin işlenmesine onay veriyorum. *

1 E-posta adresinize onay bağlantısı gönderilir.
2 Bağlantıya tıkladığınızda başvurunuz incelemeye alınır.
3 Onaylandığında yönetici hesabınız oluşturulur ve giriş bilgileri e-postayla iletilir.
4 Hızlı kurulum sihirbazıyla sitenizi yayına alırsınız.

Lisans kodu, TC kimlik numarası veya e-posta adresinizle başvurunuzun durumunu sorgulayabilirsiniz.

Başvuru sorgula